Форма отказа от видов медицинских вмешательств

Приложение № 3

к приказу Министерства

здравоохранения РФ

от 20 декабря 2012 года № 1177н

 

 

 

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных

в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,

на которые граждане дают информированное добровольное

согласие при выборе врача и медицинской организации

для получения первичной медико-санитарной помощи

 

 

 

Я,

 

,

 

(Ф. И. О. гражданина)

 

 

«

 

»

 

 г. рождения, зарегистрированный

 

по адресу:

 

,

 

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

 

 

 

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

 

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — виды медицинских вмешательств):

 

(наименование вида медицинского вмешательства)

 

 

 

 

 

 

 

.

 

Медицинским работником

 

 

(должность, Ф. И. О. медицинского работника)

 

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.

 

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф. И. О. медицинского работника)

 

«

 

»

 

 г.

 

 

 

(дата оформления)